Sveučilište u Zagrebu Medicinski fakultet

Kronična bolest presatka protiv primatelja (eng. chronic graft-versus-host disease, cGvHD) je multisistemska autoimuna i aloimuna bolest koja je je jedna od najvažnijih kasnih komplikacija nakon alogenične presadbe krvotvornih matičnih stanica (aloPKMS) i vodeći uzrok ne-relapsnog morbiditeta i smrtnosti nakon aloPKMS.

Zapažena incidencija bolesti kreće se između 30-70% nakon aloPKMS¹ i povećava se zbog starije dobi transplantiranih bolesnika, sve manjeg peritransplantacijskog mortaliteta, upotrebe perifernih krvotvornih matičnih stanica i sve većeg broja transplantacija od nesrodnog davatelja. Početak cGVHD se može javiti bilo kada nakon aloPKMS, a najčešće nastaje između 3 i 24 mjeseca nakon transplantacije. Bolest je kompleksna i zahvaća različite organe, uključujući kožu, oči, usta, jetru, gastrointestinalni sustav, pluća, muskuloskeletni sustav i genitourinarni sistem,  a često se klinički prezentira manifestacijama koje nalikuju na promjene u autoimunih bolesti.

U sklopu ovog projekta uspostavljen je multidisciplinarni tim za istraživanje kronične bolesti presatka protiv primatelja (engl. Chronic graft-versus-host disease, cGVHD) po uzoru na postojeći protokol prof. Stevena Ž. Pavletića sa National Institutes of Health (Bethesda, SAD). Evaluacija bolesti izvršena je prema postojećim preporukama objavljenim kao zbirka radova u časopisu ‘Biology of blood and marrow transplantation’ 2005. i 2014. godine. U studiju je uključen 51 pacijent s cGVHD-om i 30 kontrola (transplantirani pojedinci, bez cGVHD). Sudionicima istraživanja izvađen je uzorak krvi koji je poslan na biokemijsku analizu, podvrgnut je protokolima istraživačkih podprojekata, a dio je i pohranjen za buduće istraživačke napore.

Brojna istraživanja rezultirala su opsežnom bazom podataka (slika 1.) o kliničkim i biološkim faktorima koji određuju cGVHD. Za očekivati je da će prikupljeni podaci pripomoći u razumijevanju patofiziologije bolesti i pronalaženju potencijalne terapije.

Slika 1. CGVHD baza podataka

Sudjelovanje na međunarodnim kongresima i sastancima

Sudjelovanje na kongresu Hrvatskog društva za hematologiju i transfuziološku medicinu u Rovinju sa čak 4 postera, od kojih je jedan proglašen najboljim, i jednom oralnom prezentacijom. Prezentacije su objavljene kao sažeci u Liječničkom Vjesniku.

Kongres Hrvatskog društva hematologa i transfuziologa s međunarodnim sudjelovanjem (Rovinj, Hrvatska, ožujak 2014.)

• Grkovic L., Pulanic D., Serventi-Seiwerth R., Matic N., Mravak-Stipetic M., Ceovic R., Bilic E., Ljubas D., Rajic Lj., BIlic E., Durakovic N., Peric Z., Kovac K., Klepac Pulanic T., Dusek D., Bojanic I., Grce M., Petricek I., Batinic D., Vrhovac R., Pavletic S. Z., Nemet D. Formiranje multidisciplinarnog tima za liječenje kronične reakcije davatelja protiv primatelja i dugotrajnih komplikacija nakon transplantacije alogenih krvotvornih matičnih stanica u Kliničkom bolničkom centru Zagreb. Liječ Vjesn. 2014;136 (Supl 1.):42-43.
• Bilic , Grkovic L., Pulanic D., Serventi Seiwerth R., Bilic E., Vrhovac R., Nemet D., Pavletic S. Z. Polineuropatija u bolesnika s kroničnom reakcijom davatelja protiv primatelja nakon alogene transplantacije krvotvornih matičnih stanica- preliminarni rezultati prospektivne studije. Liječ Vjesn. 2014;136 (Supl 1.):87. – proglašen za najbolji poster kongresa.
• Ljubas Kelecic D., Vranesic Bender D., Krznaric Z., Grkovic L., Pavletic S., Nemet D., Serventi Seiwerth R., Vrhovac R., Pulanic D. Nutritional status in patients with chronic GVHD. Liječ Vjesn. 2014;136 (Supl 1.):135.
• Pulanic D., Mravak-Stipetic M., Grkovic L., Serventi Seiwerth R., Vrhovac R., Nemet D., Sabol I., Grce M., Pavletic S.Z. Procjena promjena u usnoj šupljini u bolesnika s kroničnom reakcijom transplantata protiv primatelja (cGVHD). Liječ Vjesn. 2014;136 (Supl 1.):89.
• Peric Z., Grkovic L., Pulanic D., Serventi-Seiwerth R., Matic N., Mravak-Stipetic M., Bilic E., Ceovic R., Ljubas D., Rajic Lj., BIlic E., Durakovic N., Klepac Pulanic T., Kovac K., Dusek D., Bojanic I., Grce M., Batinic D., Vrhovac R., Pavletic S. Z., Nemet D. Kvaliteta života kod bolesnika nakon alogenične transplantacije koštane srži (aloTKS). Liječ Vjesn. 2014;136 (Supl 1.):89-90.

Na međunarodnom sastanku European Group for Blood and Marrow Transplantation u Milanu predstavili smo naš projekt i multidisciplinarni tim, a rezultate neuroloških istraživanja prikazali smo u Istanbulu u sklopu međunarodnog kongresa EFNS-ENS Joint Congress of European Neurology. Sažeci tih predavanja objavljeni su redom u časopisima Bone Marrow Transplantation i European Journal of Neurology.

European Group for Blood and Marrow Transplantation (Milan, Italija, travanj 2014.)

• Grkovic L., Pulanic D., Serventi-Seiwerth R., Matic N., Mravak-Stipetic M., Bilic E., Ceovic R., Ljubas D., Rajic Lj., Bilic E., Durakovic N., Peric Z., Klepac Pulanic T., Kovac K., Dusek D., Bojanic I., Grce M., Batinic D., Vrhovac R., Pavletic S.Z., Nemet D.. Implementation and dissemination of chronic Graft-versus-Host Disease NIH criteria and recommendations – formation of a multidisciplinary team and program at the University Hospital Center Zagreb, Croatia. Bone Marrow Transplant 49: S101-S385 (March 2014); doi:10.1038/bmt.2014.45
• Mravak-Stipetic M., Grkovic L., Pulanic D., Sabol I., Grce M., Nemet D., Pavletic S.Z.. Comprehensive evaluation of oral chronic graft versus host disease (cGVHD) in a cohort of Croatian patients. Bone Marrow Transplant 49: S438-S559 (March 2014); doi:10.1038/bmt.2014.50

European federation fo neurological societies (EFNS) (Istanbul, Turska, 31.05. -3.06.2014)

• Bilic E., Grkovic L., Pulanic D., Bilic E., Nemet D., Pavletic S.Z. Small fiber neuropathy in patients with chronic graft-versus-host disease after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation – preliminary results of a prospective study. Europ J Neurology Abstract supplement, 2014.

U drugoj godini projekta svoj rad smo uspješno prezentirali velikim brojem postera na 41st Annual Meeting of the European Society for Blood and Marrow Transplantation, kongresu koji se održao u Istanbulu. Naša originalna istraživanja prezentirali smo i u Dubrovniku na kongresu Leukemia and Lymphoma 2015.

41st Annual Meeting of the European Society for Blood and Marrow Transplantation (Istanbul, Turska, 22-25.03.2015)

• Dusek D., Mravak Stipetic , Grce M., Pulanic D., Grkovic L., Serventi Seiwerth R., Klepac Pulanic T., Ceovic R., Bukovski S., Jelic M., Cindric M., Rajic Lj., Bilic E., Peric Z., Durakovic N., Vince A., Vrhovac R., Pavletic S.Z., Nemet D.: Oral Candida species colonization in chronic Graft-versus-Host Disease. Bone Marrow Transplant 50: S168 (March 2015); doi:10.1038/bmt.2015.29
• Grkovic L., Pulanic D., Peric Z., Batinic D., Serventi-Seiwerth R., Mravak-Stipetic M., Bilic E., Ceovic R., Rajic Lj., Durakovic N., Matic N., Klepac Pulanic T., Petricek I., Vukic T., Ljubas D., BIlic E., Dusek D., Prenc E., Prah I.O., Bojanic I., Grce M., Zadro R., Vrhovac R., Pavletic S. Z., Nemet D.: Association of NIH organ cGVHD scores with blood lymphocyte subsets – a pilot study. Bone Marrow Transplant 50: S183-S184 (March 2015); doi:10.1038/bmt.2015.29
• Klepac Pulanic T., Stratton P., Grkovic L., Oreskovic S., Kasum M., Serventi-Seiwerth R., Grce M., Dusek D., Pulanic D., Vrhovac R., Pavletic S. Z., Nemet D.: Importance of gynecological examination in female patients with chronic graft versus host disease. Bone Marrow Transplant 50: S393 (March 2015); doi:10.1038/bmt.2015.30
• Klepac Pulanic, Stratton P., Grkovic L., Oreskovic S., Kasum M., Pulanic D., Nemet D., Pavletic S.Z.: Demographic and clinical characteristic of female patients with genital cGVHD. Bone Marrow Transplant 50: S392-S393 (March 2015); doi:10.1038/bmt.2015.30
• Peric Z., Durakovic N., Grkovic L., Serventi-Seiwerth R., Ostojić A., Vrhovac R., Nemet D.: Late complications (LC) and quality of life (QOL) after allogeneic stem cell transplantation (allo-SCT). Bone Marrow Transplant 50:S435-436 (March 2015);doi:doi:10.1038/bmt.2015.30
• Pulanic D., Grkovic L., Serventi-Seiwerth R., Mravak-Stipetic M., Bilic E., Ceovic R., Peric Z., Rajic Lj., Durakovic N., Matic N., Klepac Pulanic T., Petricek I., Vukic T., BIlic E., Dusek D.,, Prenc E., Prah I.O., Bojanić I., Grce M., Zadro R., Batinić D., Vrhovac R., Pavletic S. Z., Nemet D.: Von Willebrand Factor and Factor VIII as potential biomarkers of chronic Graft-versus-Host Disease. Bone Marrow Transplant 50: S169-S170 (March 2015); doi:10.1038/bmt.2015.29

Leukemia&Lymphoma 2015 (Dubrovnik, Hrvatska, 23.27.09.2015.) objava sažetaka očekuje se uskoro u časopisu Clinical Lymphoma, Myeloma and Leukemia

• Desnica L., Pulanic D., Milosevic M., Batinic D., Serventi-Seiwerth R., Peric Z., Durakovic N., Prenc E., Prah I.O., Vrhovac R., Pavletic S.Z., Nemet D.: Immune reconstitution in cGVHD patients-a pilot study
• Peric Z., Desnica L., Pulanić D, Prenc E., Serventi-Seiwerth R., Durakovic N., Matic N., Vrhovac R., Pavletic S.Z., Nemet D.: Quality of life in long-terrn survivors after hematopoietic stem cell transplantation
• Prah I.O., Pulanic D., Kusec V., Batinic D., Desnica L., Prenc E., Serventi Seiwerth R., Vrhovac R., Pavletic S.Z., Nemet D.: Should patients with chronic GVHD take vitamin D supplementation? A cross sectional natural history cohort study

Organizacija simpozija

Tijekom trajanja projekta, samoinicijativno smo organizirali dva simpozija o cGVHD-u sa međunarodnim sudjelovanjem (slika 2.). Vodeća imena u ovom području pridružila su nam se i prezentirala svoja trenutna istraživanja i saznanja kako bismo unaprijedili skrb prema pacijentu i još brže krenuli putem potencijalne terapije.

• „Chronic graft versus host disease and long term complications after hematopoietic stem cell transplantation – 1st Symposium“ (Zagreb, Hrvatska, 15.11.2014.)
• „Chronic graft versus host disease and long term complications after hematopoietic stem cell transplantation – 2nd Symposium“ (Zagreb, Hrvatska, 29.05.2015.)

O prvom simpoziju o cGVHD-u izvijestio je i Medix, specijalizirani medicinski dvomjesečnik (broj 109/110, ožujak 2014.).

Slika 2. Organizacija simpozija s međunarodnim sudjelovanjem

Edukacija

Financiranje UKF-a omogućilo nam je razmjenu znanja i iskustva na partnerskoj instituciji te je nekoliko članova tima imalo priliku posjetiti National Cancer Institute na National Institutes of Health,  i prof. Stevena Ž. Pavletića čime su stekli važno kliničko i istraživačko iskustvo. Prof. Pavletić je i sam posjetio zagrebački cGVHD tim u nekoliko navrata.

Naši članovi tima imali su priliku i sudjelovati na NIH 2014 Chronic GVHD Consensus Project konferenciji prilikom koje su se oblikovale nove smjernice u ovom području.

Posjetio nas je i dr. Edward W. Cowen, renomirani dermatolog cGVHD NIH tima znanstvenika te s nama podijelio svoja iskustva iz klinike i znanstvenog okruženja.

Svoja znanja usavršili smo i sudjelujući na EBMT annual statistical course te na kongresima European hematology association (Vienna, 11-14.06.2015.) i International symposium on glycoconjugate (Split, 15.-20.09.2015.). Tematske radionice o cGVHD-u u Njemačkoj (“GVHD-Workshop on cutaneous GVHD” u Hamburgu i “Workshop on Neurological and Paediatric Aspects of GVHD” u Wiesbadenu) omogućile su nam da predstavimo svoje iskustvo i upoznamo se sa praksom drugih europskih zemalja. Na potonjoj radionici o neurološkim aspektima prof. dr. sc. Ervina Bilić usmeno je prezentirala svoje originalno istraživanje pod naslovom:“Small fiber neuropathy in GVHD“. Aktivno smo sudjelovali i na usavršavanju „Training Course on Haemopoietic Stem Cell Transplantation“ u Malagi, Španjolska.

Putovanja i razmjena znanja omogućila nam  je oblikovanje novih ideja kao i upoznavanje novih partnera za daljnje prijave novih projekata.

Nova oprema

Sredstvima projekta nabavljeno je nekoliko neophodnih komada opreme koji su korišteni za provedbu protokola i analizu uzoraka:

• Zamrzivač (-80C)
• Centrifuga
• Hematološki brojač stanica (FALI)

Prijava novih projekata

Tijekom trajanja projekta prijavili smo i dva nova međunarodna projekta:

• Prijava projekta pod nazivom ‘Understanding chronic graft-versus-host disease and related co-morbidities – cGvHD Initiative’ za financiranje u okviru programa Obzor 2020 (poziv na projekte: Personalising Health and Care – H2020-PHC-2015-two-stage, PHC-03-2015). Koordinator: Institut Ruđer Bošković.
• Prijava projekta pod nazivom ‘Dissemination of the new criteria for standardization of

chronic GVHD in Europe’ za financiranje u okviru programa Obzor 2020 (poziv na projekte: “Horizon 2020 FETOPEN-2015 – FET Exchange Coordination and Support Activities 2015“). Koordinator: Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu.

Publikacije

Kao rezultat ovog projekta očekuje se nekoliko publikacija koje su trenutno u završnim pripremama. U njihovoj pripremi, kao i u oblikovanju brojnih kongresnih sažetaka pripomogla nam je stručna tehnička statistička usluga.

Zapošljavanje

Sredstvima ovog projekta zaposlene su dvije osobe. Na mjestu postdoktoranda dr.sc. Iva Ozana Prah te na mjestu doktoranda Ema Prenc, dipl. ing. Tijekom trajanja projekta, naša doktorandica je uspješno prijavila i obranila temu disertacije te je ona prihvaćena pod naslovom: „N-glikozilacija imunoglobulina G u kroničnoj bolesti presatka protiv primatelja nakon presadbe alogeničnih matičnih krvotvornih stanica“.

Diseminacijske aktivnosti

Gostovanjem voditelja projekta (prof. Pavletić i prof. dr. sc. Nemet) projekt je predstavljen u emisiji Govornica Hrvatske radiotelevizije od 18. studenog 2013.  Cijela emisija može se pogledati na slijedećem linku: Govornica, 18.11.2013. (http://www.hrt.hr/index.php?id=enz&tx_ttnews[cat]=659&cHash=6b0506a17e) (slika 3.).

Projekt smo imali priliku predstaviti i u emisiji Radija Sljeme. Prof. Pavletić je u svom gostovanju predstavio osnovani cGVHD tim. Cijelu emisiju emitiranu 17.10.2015. može se poslušati na slijedećem linku: http://radio.hrt.hr/radio-sljeme/aod/steven-zivko-pavletic/130599/

Predavanjima „The Croatian model of NIH criteria implementation“ (Grkovic L., Varšava 2014.) i „Recognizing and treating genital GVHD“ (Klepac Pulanic T., Leuven 2015.), kao pozvani predavači na međunarodnim hematološkim sastancima, smo izvijestili o osnivanju hrvatskog cGVHD tima i njegovim aktivnostima. Kroz dva članka u biltenu Krohema predstavili smo se i hrvatskoj  hematološkoj zajednici:

• Grković L., Pulanić D., Serventi-Seiwerth R., Matić N., Mravak-Stipetić M., Bilić E., Čeović R., Ljubas D., Rajić Lj., Bilić E., Duraković N., Perić Z., Klepac Pulanić T., Kovač K., Dušek D., Bojanić I., Grce M., Batinić D., Vrhovac R., Pavletić S.Ž., Nemet D.: Formiranje multidisciplinarnog tima za liječenje kronične reakcije davatelja protiv primatelja i dugotrajnih komplikacija nakon transplantacije alogeničnih krvotvornih matičnih stanica u Kliničkom bolničkom centru Zagreb
• Desnica L., Pulanić D., Serventi-Seiwerth R., Mravak-Stipetić M., Bilić E., Čeović R., Matić N., Rajić Lj., Bilić E., Duraković N., Perić Z., Klepac Pulanić T., Petriček I., Ljubas D., Vukić T., Dušek D., Bojanić I., Mazić S., Prenc E., Prah I.O., Grce M., Batinić D., Zadro R., Vrhovac R., Pavletić S.Ž., Nemet D.: Daljnji napredak multidisciplinarnog tima za liječenje kronične bolesti presatka protiv primatelja i kasnih komplikacija nakon transplantacije krvotvornih matičnih stanica u KBC Zagreb

Slika 3. Predstavljanje projekta u medijima